第1394章 像破案一样去诊断

第1394章 像破案一样去诊断

清晨，扎西照例六点到了研究所，他在示教室坐下，翻开笔记本，准备继续整理周教授案件的资料，手机响了。

是杨教授。

“来我办公室。”电话那头的声音很平静，和平时没什么两样。

杨教授今天这么早！

扎西合上笔记本，快步往杨教授的办公室走。杨平的办公室门开著，他正站在白板前，但不是在看周教授案的那些线索，白板已经被擦乾净了，上面写了新的东西。

“坐！”杨平指了指椅子，自己在对面坐下来，把一份列印出来的病歷放在桌上。

扎西看了一眼病歷封面，是三博医院神经內科的病人。他抬头看著杨平，有些疑惑。

杨平似乎看穿了他的想法，说：“这个病人，神经內科搞不定，请了全院会诊，我看了资料，觉得有意思，你来跟这个会诊。”

扎西愣住了：“我来？”

杨平点点头：“对，你来跟，从问病史、查体、开检查，到查阅文献、分析诊断、制定治疗方案，全部由你来做。我会在旁边看著，但不会帮你，除非你犯了致命错误。”

扎西张了张嘴，想说什么，但杨平已经把病歷推到他面前。

“周教授那个案子，你已经学到了一件事，怎么从一堆看似无关的线索中，找到关键的证据链。现在，把这个能力用在病人身上，破案和看病，本质上是同一件事。”

“至於那个案子，你不用去管了，那是警察的事情，我们的任务只是提供必要的医学上的諮询。”

扎西深吸一口气，翻开病歷。第一页是基本信息：患者女性，四十三岁，南都本地人，公司职员。主诉：反覆头痛、视力模糊三个月，加重伴右侧肢体无力一周。他继续往下看，入院记录上写著患者三个月前开始出现阵发性头痛，部位不定，有时前额，有时后枕部，疼痛性质为胀痛或搏动性痛，程度中等，能忍受。同时伴有视力模糊，看东西像隔著一层雾。曾在外院就诊，查过头颅ct，未见异常。医生诊断为偏头痛，开了止痛药，效果不好。一周前，头痛突然加重，同时出现右侧肢体无力，拿东西拿不稳，走路向右侧偏斜。外院复查头颅ct，仍然未见异常。患者被转到三博医院神经內科。

扎西翻到下一页，是神经內科的初步检查记录。体格检查：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼球运动自如，未见眼震。右侧肢体肌力四级减，左侧五级。右侧巴氏征阳性。感觉系统检查未见异常。共济运动：右侧指鼻试验欠稳准，跟膝脛试验也欠稳准。

他皱起了眉头。这个病人的表现很奇怪，头痛、视力模糊、右侧肢体无力、共济失调，但头颅ct是正常的。ct正常，说明没有明显的脑出血、脑肿瘤、脑梗死。那是什么？他继续往下翻，后面是几页化验单。血常规正常，肝肾功能正常，电解质正常，凝血功能正常。所有的常规检查，都是正常的。

扎西抬起头，看著杨平：“杨教授，所有的检查都是正常的。”

杨平点点头：“对，所以神经內科搞不定。”

扎西又低下头，继续翻看病歷。后面是神经內科请眼科会诊的记录。眼科检查：视力右眼0.6，左眼0.8，矫正不提高。眼底检查：双侧视乳头边界模糊，轻度水肿。眼科的诊断是：双侧视乳头水肿，原因待查。

视乳头水肿？说明颅內压增高。但头颅ct是正常的，没有看到占位性病变。那是什么导致颅內压增高？他想起在医学院学过的一个概念，颅內压增高但ct正常，可能的原因包括颅內静脉竇血栓形成、脑膜炎、颅內感染、代谢性疾病等。

扎西感觉很神奇，自从杨教授让他参与那个案子，他现在对这些厚厚的复杂的病歷，没有一点枯燥感，反而有一种莫名的兴奋，渴望得到答案。

他继续往后翻，后面是一页腰穿的记录。神经內科做了腰椎穿刺，测颅內压，280毫米水柱，正常值是80到180。扎西的眉头皱得更紧了。颅內压確实增高了，而且增高了不少。但脑脊液的常规、生化、细胞学检查都是正常的。没有感染，没有肿瘤细胞，没有异常。

他翻完整个病歷，靠在椅背上，脑子里乱成一团。一个四十三岁的女性，三个月来反覆头痛、视力模糊，一周前出现右侧肢体无力和共济失调。颅內压增高，但头颅ct正常，腰穿正常，所有常规检查都正常，这是什么病？

杨平坐在对面，安静地看著他，没有说话。扎西知道，杨平在等他开口。

“杨教授，我需要去看看病人。”扎西站起来。

杨平点点头：“去吧，我在办公室等你，破案一定要亲临现场，我们医生一定亲自接触病人，这就是为什么叫我们为临床医生。”

神经內科在三博医院住院部的七楼。扎西穿过走廊，找到患者的病房。是一个三人间，患者住在靠窗的位置，床號26。他推门进去的时候，患者正靠在床头看手机，丈夫坐在旁边。

“您好，我是杨教授的学生，扎西医生，过来看看您。”扎西儘量让自己的声音听起来平和。

患者抬起头，是个看起来很斯文的女人，戴著眼镜，面色有些苍白。她笑了笑，但笑容里带著疲惫：“扎西医生好，你们已经查了好几天了，到底什么病啊？”

扎西没有回答，而是问：“我能先问您几个问题吗？”

患者点头，扎西坐下来，翻开笔记本，开始问病史。他问得很细，头痛什么时候开始的？什么性质的疼？什么部位？有没有什么诱因？有没有伴隨噁心呕吐？视力模糊是怎么出现的？是突然的还是慢慢的？有没有復视？右侧肢体无力是什么时候开始的？是突然出现的还是慢慢加重的？有没有感觉异常？有没有大小便功能障碍？发病前有没有感冒、腹泻、外伤、疫苗接种？有没有慢性病史？有没有长期服药的病史？有没有家族遗传病史？

扎西惊嘆自己问病史居然这么严谨详细，以前总是丟三落四。

患者一一回答，头痛是三个月前开始的，没有明显诱因，就是某天早上起来突然觉得头疼，以为是没睡好。后来断断续续，有时候几天不疼，有时候连著疼好几天。视力模糊也是慢慢出现的，开始以为是眼镜度数不够了，去配了新眼镜也没用。右侧肢体无力是一周前突然出现的，那天早上起来拿杯子，杯子从手里滑掉了，才发现右手没力气。走路也歪歪扭扭的，像喝醉了酒。发病前没有感冒、腹泻、外伤、疫苗接种。没有高血压、糖尿病、心臟病。没有长期服药。父母都健康，没有遗传病。

扎西把所有信息都记下来，然后站起来，对患者说：“我再帮您做一次体格检查，可以吗？”

患者点头，扎西从头到脚查了一遍，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。眼底镜一看，双侧视乳头边界確实模糊，有轻度水肿。右侧肢体的肌力確实是四级减，左手握著很有力，右手就差一些，右侧巴氏征阳性，指鼻试验——让患者用右手指自己的鼻子，手指晃晃悠悠的，指不准。跟膝脛试验也一样，右腿抬起来找左腿的膝盖，也是晃晃悠悠的。

他查完，把东西收好，对患者说：“谢谢您配合，我回去再研究研究。”

走出病房，扎西站在走廊里，把刚才问到的和查到的情况在脑子里过了一遍。一个四十三岁的女性，亚急性起病，进行性加重，主要表现是颅內压增高和右侧小脑体徵。颅內压增高，头痛、视乳头水肿、脑脊液压力增高。右侧小脑体徵，右侧肢体共济失调、右侧肢体肌力减退、右侧巴氏征阳性。但头颅ct正常，常规化验正常，脑脊液常规正常。这是什么病？脑子里长东西了？但ct正常，没有看到占位。颅內感染？但脑脊液正常，没有细胞数增高，没有蛋白增高，没有病原体。脑血管病？但ct没有看到出血或梗死。脱髓鞘病？多发性硬化？但患者没有视神经炎的表现，没有感觉异常，没有脊髓症状。自身免疫病？但患者没有关节痛、皮疹、口腔溃疡等表现。

扎西回到杨平的办公室，坐下来，把自己查到的和想到的全部说了一遍。杨平听完，没有评价，只是问了一句：“你打算怎么办？”

扎西想了想，说：“我需要查文献，这个病太不典型了，我需要看看有没有类似的病例报导。”

杨平点点头：“好，查完了告诉我。”