第133章 主动脉夹层

第133章 主动脉夹层

水源污染事件的硝烟尚未完全散尽，急诊科刚恢復几分往日的节奏，一声尖锐的救护车鸣笛再次撕裂了傍晚的寧静。救护车后门猛地打开，平车上躺著一名约莫六干岁的男性患者，面色惨白如纸，额头冷汗涔涔，双手死死揪著胸前衣襟，发出断断续续、极度痛苦的呻吟。隨车医生语速飞快地交接：“患者，男性，62岁，突发剧烈胸背部撕裂样疼痛一小时，既往有高血压病史，控制不佳。

院外血压曾测到220/110mmhg，现在————血压右臂180/100，左臂90/50！”

血压不对称！

这个关键词像一道惊雷劈在李向阳脑海中。他刚协助王俊杰处理完一个发热惊厥的患儿，闻声立刻箭步衝过去。

“快！送抢救一室！考虑主动脉夹层！”李向阳的声音斩钉截铁，同时快速接手平车。张国正也从办公室闻声赶来，脸色凝重。

患者被迅速转移至抢救床，连接监护仪。屏幕上的数字触目惊心：心率130

次/分，呼吸急促，更重要的是，血压正如隨车医生所说，右上肢与左上肢存在巨大差异。这是主动脉夹层的典型体徵之一，提示夹层可能累及了左侧锁骨下动脉或造成了左臂供血障碍。

“准备急诊主动脉cta（计算机断层扫描血管造影）！开放双静脉通路！抽血查d—二聚体、心肌酶谱、血常规！联繫心外科、血管外科急会诊！”张国正快速下令，经验丰富的他深知此类患者的凶险，每一秒都可能是生死界限。

李向阳一边协助护士开通静脉，一边迅速对患者进行重点查体。患者疼痛剧烈，难以忍受，且疼痛呈撕裂样，从胸前区向后背放射。听诊双肺呼吸音尚对称，但心音听诊区可闻及轻微的、非典型的收缩期杂音。腹部查体暂无显著压痛，但患者因疼痛无法完全配合。

“需要立刻明確夹层分型（stanforda型或b型）和累及范围，”李向阳心中迅速判断，“cta是最佳选择，但准备和转运需要时间，而且患者血压极度不稳，剧烈疼痛本身也可能加剧血压波动和夹层撕裂的风险。”

就在这时，监护仪发出刺耳的警报声！

“血压骤降！右上肢血压掉到100/60，左上肢测不出！”护士惊呼。

患者表情更加痛苦，意识开始出现模糊跡象，嘴唇泛起紫紺。

“糟糕！夹层进展？破裂？还是出现了心包填塞？”张国正脸色大变，“cta

来不及了！准备床旁超声！直接评估心包和主动脉根部！”

心包填塞，是主动脉夹层（尤其是a型）最凶险的併发症之一，血液破入心包腔，压迫心臟，会导致迅速死亡。

李向阳立刻衝到抢救车旁，推来可携式超声机。这正是他新获得的【大师级急诊床旁超声诊断】大显身手的时刻。他熟练地涂抹耦合剂，將探头置於患者胸骨旁。

屏幕亮起，心臟的实时影像跃然眼前。李向阳的目光如鹰隼般锐利。心包腔內————没有明显的液性暗区。心包填塞暂时排除。

但他的眉头並未舒展。大师级的超声技能带来的不仅仅是操作熟练，更有一种对影像的深度解读能力。他將探头稍稍移动，聚焦於升主动脉根部区域。在快速跳动的影像中，他似乎看到升主动脉管壁有轻微的、不自然的“摆动感”，內膜片的直接徵象在床旁超声下虽难以百分百確认，但结合临床，高度怀疑是stanforda型夹层（累及升主动脉），这是需要立刻外科手术的绝对指征！

“张老师，床旁超声未见心包积液，但升主动脉根部可疑，高度怀疑a型夹层！血压不对称加剧，可能夹层撕裂扩大影响了左锁骨下动脉开口，甚至————”李向阳语速极快，一个更危险的可能性在他脑中形成，“或者出现了新的破口，血液大量涌入假腔，真腔受压，导致重要分支血管缺血！”

血压不对称的恶化，很可能意味著夹层假腔在膨胀，压迫真腔，影响了供应左臂甚至更关键部位（如脊髓、肾臟、肠道）的血管。

“心外科还有多久？”张国正对著对讲机吼道。

“正在赶来，但手术室准备至少需要二十分钟！”对讲机里传来焦急的回答。

二十分钟！患者目前的状態，可能撑不了那么久。进行性的分支血管缺血会导致肢体坏死、脊髓损伤（截瘫）、肠缺血坏死等灾难性后果，甚至隨时可能因夹层破裂直接猝死。

必须立刻採取措施，控制血压、降低心率、减轻主动脉壁压力，同时————或许可以尝试为外科手术爭取更多时间，甚至直接干预缺血分支。

一个大胆的念头在李向阳脑海中闪现，结合了他原有的【至臻级球囊阻断术】和刚刚获得的【大师级血管造影术】。

“张老师！患者目前最紧急的问题是进行性加重的左侧肢体缺血和隨时可能发生的夹层破裂或重要臟器缺血！常规药物降压、降心率效果可能不够快！我有个想法！”李向阳看向张国正，眼神灼灼。

“说！”张国正没有丝毫犹豫。

“在转运至dsa室或手术室前，我们可以尝试进行控制性降压”和分支血管保护性干预”！”李向阳语速飞快地解释，“第一，利用球囊技术，在股动脉穿刺，將球囊置於降主动脉起始部（左锁骨下动脉开口以远），进行部分性、可控的球囊阻断。不完全阻断，而是像一个调节阀门”，部分减少向下游的血流，从而降低主动脉整体压力和血流剪切力，减缓夹层撕裂，同时保证重要臟器（肾臟、脊髓）的基本供血。这能为外科手术爭取更稳定的术前状態！”